Income And Asset Form

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¶VQDPH,ZRUNIRUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB &RPSDQ\¶VDGGUHVVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB , HDUQ BBBBBBBBBBBBBBBBBB SHU BBBBBBBBBBBB ,I VHOI HPSOR\HG OLVW KHUH \RXU EXVLQHVV QDPH DQG DGGUHVV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,QFRPH IRUP VHOI HPSOR\PHQW LV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB SHU \HDU , KDYH WKH IROORZLQJ EHQHILWV ZLWK P\ HPSOR\HU BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB , GR QRW KDYH D MRE EXW , VXSSRUW P\VHOI WKURXJK *RYHUQPHQW $VVLVWDQFH BBBBBBBBBBBBBBBB SHU PRQWK 8QHPSOR\PHQW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB SHU PRQWK 6RFLDO 6HFXULW\ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB SHU PRQWK 66, BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB SHU PRQWK 3HQVLRQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB SHU PRQWK 2WKHU BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBSHU PRQWK American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 5HDO (VWDWH 'R \RX RZQ DQ\ UHDO HVWDWH" <(6 12 ,RZQUHDOHVWDWHDWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1DPHVRIRWKHURZQHUVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $GGLWLRQDO UHDO HVWDWH , RZQ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7KHUH LV D PRUWJDJH RQ P\ UHDO HVWDWH 6WDWH WKH PRUWJDJH FRPSDQ\¶V QDPH DQG DGGUHVV IRU HDFK SDUFHO RI UHDO HVWDWH RZQHGBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB , KDYH D EHQHILFLDO LQWHUHVW LQ D ODQG WUXVW 7KH QDPH DQG DGGUHVV RI WKH WUXVWHH LV BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7KH EHQHILFLDO LQWHUHVW LV OLVWHG LQ P\ QDPH DQG BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB $Q DVVLJQPHQW RI EHQHILFLDO LQWHUHVW LQ WKH ODQG WUXVW ZDV VLJQHG WR VHFXUH D ORDQ IURP BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB %DQN $FFRXQWV , KDYH WKH IROORZLQJ DFFRXQWV &KHFNLQJ&UHGLW 8QLRQ DFFRXQW DW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB DFFRXQW EDODQFH BBBBBBBBBBBBBBBB 6DYLQJV DFFRXQW DW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB DFFRXQW EDODQFH BBBBBBBBBBBBBBBB 0RQH\ PDUNHW RU FHUWLILFDWH RI GHSRVLW DW BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6DIHGHSRVLWER[DWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2WKHU DFFRXQWV SOHDVH LGHQWLI\ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2WKHU 3URSHUW\ , RZQ $ YHKLFOH VWDWH \HDU PDNH PRGHO DQG 9,1 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB -HZHOU\SOHDVHVSHFLI\BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6WRFNV%RQGVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3HUVRQDOFRPSXWHUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB '9'SOD\HUBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7HOHYLVLRQBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6WRYHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 0LFURZDYHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB :RUNWRROVBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB %XVLQHVVHTXLSPHQWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB )DUPHTXLSPHQWBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 2WKHU SURSHUW\ 3OHDVH VSHFLI\ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7KH XQGHUVLJQHG FHUWLILHV XQGHU SHQDOWLHV SURYLGHG E\ ODZ SXUVXDQW WR ,/&6 WKDW WKH LQIRUPDWLRQ FRQWDLQHG KHUHLQ LV WUXH DQG FRUUHFW 6LJQDWXUHBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com