Application For Compensation

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¶V FRPSHQVDWLRQ %H VXUH WR LQFOXGH LQVXUDQFH FDUULHU LQIRUPDWLRQ DQG SROLF\ QXPEHUV 3URYLGH D OLVW RI WUHDWPHQWVHUYLFH SURYLGHUV %H VXUH WR LQFOXGH QDPHV DQG DGGUHVVHV 3D\PHQWV IRU VHUYLFHV DUH EDVHG RQ UDWHV HVWDEOLVKHG LQ WKH :RUNHU¶V &RPSHQVDWLRQ 0HGLFDO )HH 6FKHGXOH 3URYLGHUV DUH SURKLELWHG IURP FROOHFWLQJ DQ\ XQSDLG SRUWLRQ RI D ELOO IURP WKH YLFWLP RU FODLPDQW XQOHVV WKH SURJUDP LV XQDEOH WR PDNH WKH IXOO DOORZDEOH SD\PHQW EDVHG RQ DSSOLFDEOH ODZV DQG UXOHV 0$,/ &203/(7(' $33/,&$7,21 72 &5,0( 9,&7,06 &203(16$7,21 352*5$0 32 %2; %2,6( ,' ,I \RX QHHG KHOS RU ZRXOG OLNH D EURFKXUH SOHDVH FDOO  RU  [ )D[ Visit us on our website: http://www.crimevictimcomp.idaho.gov/ American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com 5HY $33/,&$7,21 )25 &203(16$7,21 5(7851 $33/,&$7,21 72 &5,0( 9,&7,06 &203(16$7,21 352*5$0 ,1'8675,$/ &200,66,21 32 %2; %2,6( ,'  RU  3/($6( 127( <28 0867 &203/(7( $// 2) 7+( )2//2:,1* ,1)250$7,21 21 ($&+ 2) 7+( )285 3$*(6 2) 7+,6 $33/,&$7,21 3/($6( 35,17 &/($5/< ,1)250$7,21 5(48,5(' $%287 7+( 9,&7,0 6(; 0$/( )(0$/( 9,&7,0¶6 1$0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 0$5,7$/ 67$786 BBBBBBBBBBBBB 9,&7,0¶6 0$,/,1* $''5(66 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB &,7<67$7( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB =,3 BBBBBBBBBBBBBB 3+21( BBBBBBBBBBBBBBBBBBB 9,&7,0¶6 62&,$/ 6(&85,7< 180%(5 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 9,&7,0¶6 '$7( 2) '($7+ BBBBBBBBBBBBBB LI DSSOLFDEOH 9,&7,0¶6 %,57+ '$7( BBBBBBBBBBBBBB ',' 7+( 9,&7,0 0,66 $7 /($67 $ :((. 2) :25. $6 $ 5(68/7 2) &5,0( 5(/$7(' ,1-85,(6" 1R <HV ,) <(6 SOHDVH FRPSOHWH WKH IROORZLQJ 9,&7,0¶6 (03/2<(5¶6 %86,1(66 1$0( $7 7+( 7,0( 2) &5,0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 9,&7,0¶6 (03/2<(5¶6 0$,/,1* $''5(66 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB &,7<67$7( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB =,3 BBBBBBBBBBBBBB &217$&7 3(5621 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3+21( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3$< 5$7( BBBBBB 3(5 +285 '$7(6 0,66(' :25. )520 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 72 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ',' 7+( 9,&7,0 5(&(,9( 7,36 25 *5$78,7,(6" 1R UHFHLYHG BBBBBBBBBBBBBBBBB <HV ,I \HV SOHDVH HVWLPDWH WKH DPRXQW SHU ZHHN WKH YLFWLP ,) 7+( 9,&7,0 ,6 '(&($6(' 3529,'( 7+( )2//2:,1* ,1)250$7,21 ,I WKH YLFWLP LV QRW GHFHDVHG 6.,3 7+,6 6(&7,21 $1' *2 72 6(&7,21 12  ',' 7+( 9,&7,0 +$9( &+,/'5(1 25 27+(5 '(3(1'(176" 1R )2//2:,1* 1DPH RI &KLOG'HSHQGHQW 'DWH RI %LUWK <HV ,) 62 3/($6( &203/(7( 7+( 5HODWLRQVKLS WR 9LFWLP BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,I DGGLWLRQDO VSDFH LV QHHGHG SOHDVH DWWDFK VHSDUDWH VKHHW RI SDSHU &217,18( 72 3$*( 2) 7+( $33/,&$7,21 5HY American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com  ,) <28 $5( 6,*1,1* 7+,6 $33/,&$7,21 )25 $ 0,125 ,1&$3$&,7$7(' 25 '(&($6(' 9,&7,0 7+( )2//2:,1* ,1)250$7,21 ,6 5(48,5(' $%287 <28 <285 1$0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB <285 (03/2<(5¶6 1$0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3+21( BBBBBBBBBBBBBBBBB <285 62&,$/ 6(&85,7< 180%(5 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 3+21( BBBBBBBBBBBBBBBBB <285 0$,/,1* $''5(66 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB &,7<67$7( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB =,3 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB <285 5(/$7,216+,3 72 9,&7,0 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB ,) /(*$/ *8$5',$1 DQG RU &216(59$725 ± <28 0867 3529,'( &23< 2) &2857 25'(5 ,1)250$7,21 5(48,5(' $%287 7+( &5,0( 7<3( 2) &5,0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB '$7( 2) $0 &5,0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7,0( BBBBBB 30 RU )URP BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7R BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB /2&$7,21 2) &5,0( 7RZQ&LW\ BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 6WUHHW DGGUHVV ZKHUH FULPH RFFXUUHG BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB /$: (1)25&(0(17 $*(1&< &5,0( 5(3257(' 72 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB '$7( &5,0( $0 ',6&29(5(' BBBBBBBBBBBBBBBBBB '$7( &5,0( 5(3257(' BBBBBBBBBBBBBBBBBBB 7,0( BBBBBBBBBB 30 1$0( 2) ,19(67,*$7,1* 2)),&(5 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 5(3257 12 BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 1$0( 2) 3(56216 :+2 &200,77(' &5,0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB 5(/$7,216+,3 72 9,&7,0 $1' $*( 2) 3(56216 :+2 &200,77(' &5,0( BBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBBB H[DPSOH IULHQG DFTXDLQWDQFH X