Request For Survivor Counseling Benefits {F800-057-909}

Department of Labor and Industries PO Box 44520 Olympia, WA 98504-4520 REQUEST FOR SURVIVOR COUNSELING BENEFITS Please return this form to: Crime Victims Compensation Program Department of Labor and Industries PO BOX 44520 Olympia WA 98504-4520 The Crime Victims Compensation program provides up to twelve (12) grief counseling sessions for each immediate family member of a homicide victim. The counseling sessions are authorized for one year after the crime victim's claim has been allowed. Immediate family members include parents, a spouse, a registered domestic partner, children, siblings, grandparents and those members of the same household who have assumed the rights and duties associated with a family. Each family member applying for this benefit must complete the following form. Duplicates of this form may be made for multiple family members. If you have other insurance available, your provider must bill that insurance first. If you have any questions about these benefits, please call the Crime Victims Compensation Program at 1-800-762-3716. Homicide Victim's Name Date of Homicide Crime Victim Claim Number / / DOB Applicant's Name Address City Relationship to deceased victim State Zip / Phone Number ( ) / Spouse Registered Domestic Partner Sibling Grandparent Parent Child Do you have medical insurance? If yes, name of insurance company Phone Number Yes No ( ) Policy Holder Name Policy Number SSI of Policy Holder (For ID only) Counselor Name Counselor Address Date City Phone Number ( ) State Zip Applicant's Signature * / / * If the applicant is a minor, the parent or other legal custody holder of the applicant may sign. F800-057-909 Req Survivor Counseling Benefits ­ English 8_2011 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com Department of Labor and Industries PO Box 44520 Olympia, WA 98504-4520 SOLICITUD PARA BENEFICIOS DE APOYO PARA LOS SOBREVIVIENTES Por favor devuelva este formulario a: Crime Victims Compensation Program Department of Labor and Industries PO BOX 44520 Olympia WA 98504-4520 El Programa de Compensación para Víctimas de Crimen provee hasta doce (12) sesiones de apoyo para personas en duelo por cada miembro inmediato de la familia o víctima de homicidio. Las sesiones de apoyo están autorizadas por un año a partir de la autorización del reclamo de la víctima. Los miembros inmediatos de la familia incluyen a los padres, cónyuges, pareja doméstica registrada, hijos, hermanos, abuelos y aquellos miembros del mismo hogar que hayan asumido los derechos y responsabilidades asociados con una familia. Cada miembro de familia que esté solicitando este beneficio debe completar el siguiente formulario. Pueden hacer copias de este formulario en el caso de múltiples miembros de familia. Si usted tiene otro seguro disponible, su proveedor debe cobrarle primero a ese seguro. Si tiene preguntas sobre estos beneficios, por favor llame al programa de Compensación para Víctimas de Crimen al 1-800-762-3716. Nombre de la víctima del homicidio Fecha del homicidio Número de reclamo de Víctimas de Crimen / / Fecha de nacimiento Nombre del solicitante Dirección Ciudad Estado Código Postal / / Número de teléfono ( ) Relación con la víctima fallecida Cónyuge Pareja doméstica registrada Hermano Abuelo/a Padre Hijo ¿Tiene seguro médico? Si respondió sí, nombre de la compañía de seguro Número de teléfono Sí No ( ) Nombre del dueño de la póliza Número de póliza Identificación del seguro social del dueño de la póliza (Para identificación solamente) Nombre del consejero Dirección del consejero Fecha Ciudad Número de teléfono ( ) Estado Código Postal Firma del solicitante * / / * Si la persona solicitando los servicios es menor de edad, uno de los padres o la persona con custodia legal puede firmar. F800-057-909 req for survivors counseling benefits ­ Spanish 8-2011 American LegalNet, Inc. www.FormsWorkFlow.com