Employers Wage Statement (Spanish) {DWC-3S}

Envié a la compañía de seguros: (nombre y numero de impuesto de la compañía de seguros) Claim# Numero de reclamo de la compañía de seguros Inicial Corregida DECLARACIÓN DE SALARIO DEL EMPLEADOR El empleador debe llenar la declaración del promedio del salario semanal de la misma manera y forma en que ordena la División. (1) La declaración de promedio salarial debe ser recibida por la compañía de seguros, reclamante, representante del reclamante (si existe) dentro de 30 días partiendo desde el primero de: (A) el octavo día de incapacidad del empleado; (B) la fecha en la que el empleador ha sido notificado que el empleado tiene derecho a beneficios monetarios; (C) el día en que el empleado falleció como resultado de una lesion o accidente compensable. (2) La declaración de salario semanal debe entregarse a la División en siete días después de recibir una solicitud de parte de la División (únicamente cuando se solicita.) (3) Un subsiguiente formulario de salario promedio se debe llenar y entregarse a la compañía de seguros, al empleado, y al representante del empleado (si existe) en siete días si alguna información ha cambiado del formulario anterior. Todos los reglamentos aplicables de DWC pueden encontrarlos en www.tdi.state.tx.us Nombre del empleador Dirección del empleado (calle o Apartado Postal) Código Postal: Ciudad: Estado: Código Postal: La ley de Compensación para Trabajadores y sus reglamentos requieren que un empleador provea una declaración de salario a la compañía de seguros y al reclamante o al representante del reclamante, (sí existe.) El propósito del formulario es el de proveer a la compañía de seguros la información acerca del salario, para calcular el promedio de salario semanal del empleado lesionado( AWW) para establecer los beneficios que se deban al empleado o beneficiario. El promedio salarial está basado en el sueldo que el empleado se ha ganado en las 13 semanas inmediatas antes de la lesión. ( O el salario de un empleado similar si el empleado lesionado no trabajo las 13 semanas consecutivas antes de la lesión.) "Salario" incluye toda clase de remuneración que se pueda pagar a un empleado por servicios personales incluyendo beneficios extrasalariales. Para simplificar la entrega los empleadores pueden someter la declaración del salario de cualquier forma. Semanal, bimensual o mensual. AVISO ­ Un empleador que falla en entregar la declaración en el tiempo requerido por la ley de Compensación de Texas, El Código Laboral, Sección 408.063(c) y el reglamento 120.4, puede recibir una multa que no exceda a $500.00 la primera vez y que no exceda $10,000.00 si se repite la ofensa. INFORMACIÓN ACERCA DEL EMPLEADO Y DEL EMPLEADOR Nombre del empleado (apellido, primer y segundo nombre) Dirección del empleado (calle o Apartado Postal) Ciudad: Numero de seguro social Fecha en que empezó a trabajar: Fecha de la lesión: Estado: Número de identificación del impuesto federal: Nombre y teléfono de la persona que suministra la información acerca del salario: YO CERTIFICO QUE ESTA DECLARACIÓN DE SALARIO esta completa, es verdadera, y esta de acuerdo con los reglamentos de la Comisión Tejana de Compensación para Trabajadores. El salario incluye todos los beneficios monetarios y de remuneración requeridos por los estatutos y reglamentos y yo entiendo que mentir acerca de un reclamo de compensación es un crimen que puede resultar en multa y / o cárcel. El empleado no ha regresado al trabajo. O El empleado regreso al trabajo el día __________ Sin restricciones. O Con restricciones y esta devengando o ganando un sueldo de $_____________ por semana / mes (marque una.) AVISO ­ Reglamento 120.3 requiere que el empleador llene y entregue el formulario Informe suplemental de Lesión (DWC FORM-6) para informar si existe un cambio en la condición de Trabajo. Firma: __________________________________ Fecha: _____ CONDICIÓN DE TRABAJO DEL EMPLEADO EN EL MOMENTO DE LA LESION ( Marque todas las casillas necesarias) Tiempo Completo: El empleado que trabaja horas regulares por lo menos 30 horas a la semana y que su horario de trabajo es comparable con otros empleados de la compañía y/o otros empleados en la misma clase de trabajo o vecindad los cuales están considerados empleados de tiempo completo. Temporada: Empleado que regularmente trabaja por temporada o trabaja en el campo y no es continuo a través del año. Medio Tiempo: Conducta empleado que muestra que ha trabajado durante los últimos 12 meses antes de la lesión demuestra que la persona solamente trabajo medio tiempo. Medio Tiempo: No trabaja regularmente medio tiempo: el empleado que su historia de trabajo muestra que durante los últimos 12 meses antes de la lesión ha trabajado de tiempo completo y también de medio tiempo. Aprendiz: empleado que esta aprendiendo un oficio o un arte por medio de una experiencia practica bajo la dirección de una persona con experiencia en el oficio o arte. Menor: Empleado que tiene mas de 18 años y no está emancipado por matrimonio o una acción judicial y quien también es un aprendiz, estudiante o en entrenamiento. Estudiante: Empleado que esta inscrito en un curso de estudios en la escuela, universidad o en cualquier otro instituto de educación avanzada o entrenamiento técnico. Aprendiz / principiante: Empleado que tiene una instrucción sistemática y practica en alguna clase de arte, profesión u oficio con habilidades talentosas. EMPLEADO SIMILAR? La información acerca del salario en este formulario es para: El empleado lesionado O Un empleado similar (NOTA ­ Sí lo solicita la División, el empleador debe identificar al empleado similar de quien tomaron el salario.) Si el empleado lesionado no estuvo empleado por 13 semanas consecutivas antes de la fecha de la lesión, declare el salario del empleado tiene el mismo entrenamiento, habilidades y salario comparable con el empleado lesionado, y quien hace tareas y da servicios comparables en naturaleza y en número de horas. Si no existe un empleado similar, declare el salario que gano el empleado antes de la lesión. AVISO ­ Si usted se lesionó el día 7/1/02 o después y estaba trabajando en más de un sitio en el día de la lesión usted puede entregarle a la compañía de seguros información acerca de su salario con el otro empleador para que la compañía de seguros lo incluya en el promedio de salario semanal y esto puede afectar sus beneficios. Comuníquese con la compañía de seguros para mayor información o llame a la División al (800) 252-7031. Usted puede leer